Inschrijven

Inschrijven

Welkom in onze praktijk!

U bent van harte welkom om zich bij ons in te schrijven. Dit kunt u doen door het onderstaande inschrijfformulier volledig in te vullen. Heeft u hulp nodig bij het invullen? Neem dan gerust contact op met onze huisartsenpraktijk.

Om uw inschrijving definitief te maken, vragen wij u na het invullen van het formulier eenmalig langs te komen in de praktijk voor identificatie. Dit kan met uw paspoort, ID-kaart of rijbewijs.

Geef daarna aan uw oude huisarts door dat u van huisarts wisselt.

We waarderen het als u een kennismakingsgesprek met ons voert. Hiervoor kunt u een afspraak maken via onze assistente.

Vul het onderstaande formulier zo volledig mogelijk in.

- -
- -






Indien u samenwoont met iemand die al bij ons ingeschreven staat graag naam en geboortedatum noteren.

- -

Gebruikt u medicijnen?
   

Gaat u akkoord met aanmelding bij het Landelijk Schakelpunt (LSP), voor inzage van uw dossier op onze huisartsenpost (zie voor informatie www.mitz-toestemming.nl)?
   

Gaat u akkoord met het opvragen van uw medisch dossier bij uw vorige huisarts?
   


Kinderen tot 12 jaar kunnen gelijk met een ouder worden ingeschreven, oudere kinderen dienen zelf een volledig inschrijfformulier in te vullen. Klik hier om een kind tot 12 jaar toe te voegen.

kind

- -